PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Loket Pendaftaran

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien loket
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien loket
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien loket
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas loket
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk di loket
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien loket

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : UGD
Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien UGD
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien UGD
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien UGD
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas UGD
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk UGD
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien UGD

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : PONED
Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PONED
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PONED
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PONED
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PONED
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PONED
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PONED

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Umum
Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PU
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PU
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PU
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PU
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PU

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Lansia
Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PL
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PL
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PL
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PL
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PL
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PL

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Gigi
Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PG
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PG
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PG
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PG
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PG
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PG

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Batra

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PB
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PB
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PB
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PB
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PL
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PB

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Konsultasi Gizi

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien KG
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien KG
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas KG
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk KG
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien KG

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Konsultasi Sanitasi

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien KS
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien KS
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas UGD
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk KS
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien KS

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Konsultasi Psikologi

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien KP
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien KP
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas KP
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk KP
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien KP

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Kesehatan Ibu

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PKI
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PKI
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PKI
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PKI
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PKI
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PKI

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli KB dan KESPRO

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PKK
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PKK
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PKK
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PKK
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PKK
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PKK

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli Imunisasi

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PI
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PI
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PI
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PI
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PI
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PI

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli SDIDTK

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PS
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PS
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PS
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PS
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PS
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PS

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Poli MTBS

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien PM
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien PM
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien PM
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas PM
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PM
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien PM

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Kamar Obat

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien KO
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien KO
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas KO
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk KO
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien KO

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Laboratorium

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien Lab
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien Lab
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas Lab
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk PS
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien Lab

PJ Unit Pelayanan

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan : Rawat Inap

Bulan : ..........................

No Sasaran Keselamatan Pasien Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
3 6 9 3 6 9
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah identifikasi
1 identifikasi pasien Seluruh pasien RI
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah obat
2 pemberian obat pada
pasien Seluruh pasien RI
Tidak terjadi kesalahan Kejadian salah prosedur T/A
3 prosedur tindakan medis
dan keperawatan Seluruh pasien RI
CT 7 langkah pd 5 kondisi
Pengurangan terjadinya Seluruh petugas RI
4 resiko infeksi di
Puskesmas Pemberian KIE etika batuk
Seluruh pasien batuk RI
Kejadian pasien jatuh
5 Tidak terjadi pasien jatuh
Seluruh pasien RI

PJ Unit Pelayanan

.....................................