PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 6

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINIS

UNIT REKAM MEDIK

Hari :
Tanggal :

Status Pasien Identifikasi Kelengkapan

No Nama No. RM
Lama Baru Tanggal lahir Alamat Jenis Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39
40

Jumlah rekam medik pasien yang ditulis dengan lengka:

Jumlah rekam medik pasien dalam periode pengamata:

Jumlah rekam medik pasien yang ditulis dengan lengka

x 100% =
Jumlah RM Pasien
ABUPATEN JEMBER
KESEHATAN
KARANGDUREN
(0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

EGIATAN LAYANAN KLINIS

KAM MEDIK

kasi Kelengkapan Identifikasi Hambatan Perilaku

Kembali
Asessmen SOAP Jenis Solusi Sesuai SOP Tata Nilai
≤ 24 jam
 PJ Rekam medik

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINIS

UNIT BP Umum dan Lansia

Hari :
Tanggal :

Diagnosa Pasien Tatalaksana Antibiotik

No Nama No. RM
ISPA Diare nonspesifik Lainnya Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Jumlah Pasien ISPA Non Pneumonia

Jumlah Pasien ISPA Non Pneumonia :

Jumlah Pasien ISPA Non Pneumonia mendapat tatalaksana Antibiotik

x 100% =
Jumlah Pasien ISPA Non Pneumonia

Jumlah Pasien Diare non spesifik mendapat tatalaksana Antibiotik

x 100% =
Jumlah Pasien Diare non spesifik
MBER

EN
Kode Pos 68161 Balung

ATAN LAYANAN KLINIS

m dan Lansia

Identifikasi Hambatan Perilaku

Jenis Solusi Sesuai SOP Tata Nilai
 PJ BP Umum & Lansia

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINI

UNIT RUANG GIZI

Hari :
Tanggal :

Konseling/ Penangan Gizi Perilaku

No Nama No. RM Diagnosa Medis Pasien Sesuai SOP
YA TIDAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Jumlah Pasien yang mendapat konseling/pe

Jumlah Pasien :

Jumlah Pasien yang mendapat konseling/penanganan gizi

x 100% =
Jumlah Pasien
MBER

N
ode Pos 68161 Balung

ATAN LAYANAN KLINIS

NG GIZI

Perilaku Identifikasi Hambatan Keterangan

Tata Nilai Jenis Solusi
 PJ Ruang Gizi

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINIS

UNIT RUANG LABORATORIUM

Hari :
Tanggal :

Respon Time
No Nama Jenis Pemeriksaan Total waktu
Ambil sampling Selesai
(menit)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Jumlah pasien dengan waktu tunggu yang tepat sesuai jenis pemerik :
Jumlah Pasien yang melakukan pemeriksaan laboratoriu :

Jumlah kumulatif watktu tunggu pelayanan obat jadi yang di survey

x 100% =
Jumlah Pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium
MBER

EN
Kode Pos 68161 Balung

AN KLINIS
M

Perilaku Identifikasi Hambatan

Sesuai SOP Tata Nilai Jenis Solusi
 PJ Ruang Laboratorium

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balun

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINIS

UNIT RUANG FARMASI

Hari :
Tanggal :

Jenis Obat Respon Time

No Nama
Obat Jadi Racikan Taruh Resep Selesai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Jumlah kumulatif watktu tunggu pelayanan obat jadi yang di survey :

Jumlah Pasien :

Jumlah kumulatif watktu tunggu pelayanan obat jadi yang di survey

x 100% =
Jumlah Pasien
 PATEN JEMBER
HATAN
RANGDUREN
6) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

TAN LAYANAN KLINIS

FARMASI

Respon Time Perilaku Identifikasi Hambatan

Total waktu Sesuai SOP Tata Nilai Jenis Solusi
(menit)
 PJ Ruang Farmasi

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINIS

UNIT RUANG BERSALIN

Hari :
Tanggal :

Indikasi Persalinan/ Partus Cek Hb Awal Masuk Perilaku

No Nama No. RM
Ya Tidak Ya Tidak Sesuai SOP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Total Ibu hamil bersalin di ruang bersalin yang diperiksa Hb

:
Total ibu hamil melakukan persalinan di ruang bersalin:

Total Ibu hamil bersalin di ruang bersalin yang diperiksa Hb

x 100% =
Total ibu hamil melakukan persalinan di ruang bersalin
os 68161 Balung

INIS

Perilaku Identifikasi Hambatan

Tata Nilai Jenis Solusi

PJ Ruang Bersalin

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 681

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINIS

UNIT INSTALASI GAWAT DARURAT

Hari :
Tanggal :

Tindakan medis Identifikasi Kelengkapan

No Nama No. RM Diagnosa Inform/ refusal consent
Ya Tidak
Ttd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumah pasien yang mendatangani infom consen sebelum tindakan medis :

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis :

Jumah pasien yang mendatangani infom consen sebelum tindakan medis

x 100% =
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis
ABUPATEN JEMBER
KESEHATAN
KARANGDUREN
(0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

EGIATAN LAYANAN KLINIS

I GAWAT DARURAT

entifikasi Kelengkapan Identifikasi Hambatan Perilaku Keterangan

nform/ refusal consent Sesuai SOP
Jenis Solusi Tata Nilai
Tidak Ttd

PJ Instalasi Gawat Darurat

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 681

BUKU MONITORING KEGIATAN LAYANAN KLINIS

UNIT RAWAT INAP

Hari :
Tanggal :

Konsul dokter Menggunakan

No Nama No. RM Diagnosa metode SBAR
Ya Tidak
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Total pasien yang dikonsulkan dengan metode SBAR :

Total psien yang dikonsulkan :

Total pasien yang dikonsulkan dengan metode SBAR

x 100% =
Total psien yang dikonsulkan
ABUPATEN JEMBER
KESEHATAN
KARANGDUREN
(0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

EGIATAN LAYANAN KLINIS

AWAT INAP

Menggunakan Identifikasi Hambatan Perilaku Keterangan

metode SBAR
Jenis Solusi Sesuai SOP Tata Nilai
Tidak

PJ Rawat Inap

(………………….................…….)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
Jln. Gambirono No. 72 Balung Telp. (0336) 624-441 Kode Pos 68161 Balung

BUKU MONITORING KEGIATAN PRIORITAS LAYANAN KLINIS

UNIT RUANG KIA

Hari :
Tanggal :

Pemeriksaan ANC Petugas Pemeriksa

No Nama No. RM
TM-1 TM-2 TM-3 Bidan Dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Total Ibu pemeriksaan ANC yang diperiksa dokter di Trimester 1 dan 3, masing-masing minimal 1x
Total ibu hamil melakukan ANC lengkap :

Total Ibu pemeriksaan ANC yang diperiksa dokter di Trimester 1 dan 3, masing-masing min
x
Total ibu hamil melakukan ANC lengkap
 JEMBER

UREN
41 Kode Pos 68161 Balung

AS LAYANAN KLINIS

Perilaku Identifikasi Hambatan

Sesuai SOP Tata Nilai Jenis Solusi

PJ Ruang KIA

100% =

(………………….................…….)