..

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Panggungrejo Telp. (0342) 5440299 Kode Pos. 66174
email : pkm.panggungrejo@gmail.com/
website : puskesmaspanggungrejo.blitarkab.go.id

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien : …………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………L/P
Umur : …………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Diagnosis : …………………………………………………………

No Obat yang Dosis Waktu Tanda Vital

Digunakan TD Hr RR Suhu
1 Sebelum
Anastesi
2 Setelah
Anastesi
3 Sebelum
Pulang

Perawat Dokter

( ) ( )
..

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Panggungrejo Telp. (0342) 5440299 Kode Pos. 66174
email : pkm.panggungrejo@gmail.com/
website : puskesmaspanggungrejo.blitarkab.go.id

PENANDAAN AREA OPERASI

Nama : No. RM :
Alamat : Jenis Prosedur :
Tgl. Prosedur :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas
adalah BENAR
Pasien/Keluarga Operator

________________________ Nama : ..……………..

Tanda Tangan/Nama Jelas Tanggal : ……………….
..

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Panggungrejo Telp. (0342) 5440299 Kode Pos. 66174
email : pkm.panggungrejo@gmail.com/
website : puskesmaspanggungrejo.blitarkab.go.id

PENANDAAN TINDAKAN GIGI

Nama : Jenis Prosedur :
Alamat : Tgl. Prosedur :

Saya

menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah
BENAR
Pasien/Keluarga Operator

________________________ Nama : ..……………..

Tanda Tangan/Nama Jelas Tanggal : ……………….
..

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Panggungrejo Telp. (0342) 5440299 Kode Pos. 66174
email : pkm.panggungrejo@gmail.com/
website : puskesmaspanggungrejo.blitarkab.go.id

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO RM :
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
Sebelum Masuk Ruang Tindakan Sebelum Insisi (Time Out) Sebelum Keluar Ruang Tindakan
(Sign In) (Sign Out)
Pasien sudah dipastikan : Pastikan semua anggota tim Perawat/ Bidan komunikasi
Identitasnya memperkenalkan nama dan dengan tim :
Sisi operasi perannya Nama prosedur yang dicatat
Prosedur Kebenaran jumlah instrument,
Informed concent Dokter/Perawat/Bidan komunikasi jarum, kasa
secara verbal tentang : Apakah ada masalah pada
Tanda Operasi : Pasien alat (instrument, dll)
Ada Sisi pembedahan
Tidak Prosedur
Cek Keselamatan anastesi
Oximetri siap dan berfungsi Antisipasi keadaan klinis :
Perawat/Bidan melakukan
Dokter review keadaan
konseling pada masa pemulihan
Tanda pasien alergi : klinis,langkah -langkah yang
pasien dan perawatan pasca
Ada tidak diharapkan, lama operasi,
tindakan bedah minor
Tidak antisipasi kehilangan darah.
Ya
Perawat/Bidan review alat,
Tidak
perlengkapan, duk/kain, bahan
habis pakai yang sudah steril.

Apakah antibiotic telah diberikan :

Ya
Tidak

Verifikasi Perawat / Bidan Verifikasi Perawat / Bidan Verifikasi Perawat / Bidan

(………………………….) (………………………….) (………………………….)

Dokter Dokter

(…………………………..) (…………………………..)