PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

TIME OUT
RUMAH SAKIT
KHUSUS MATA No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
MASYARAKAT
PROVINSI
SUMATERA
SELATAN
Tanggal Terbit: Ditetapkan
KEPALA RS. KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Prosedur Tetap

Dr. dr.Anang Tribowo, SpM (K)

Nip. 19610101 198812 1 002
Pengertian : Time out adalah jeda waktu sesaat sebelum insisi atau prosedur dimulai
yang digunakan oleh semua amggota tim operasi/ tindakan invasit untuk
melakukan verifikasi final dan konfirmasi mengenai lokasi operasi yang
benar, prosedur yang benar dan pasien operasi yang benar.
Melakukan verifikasi akhir dan dokumentasi mengenal lokasi operasi yang
Tujuan : benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar.

Kebijakan :
Prosedur : 1. Perawat sirkuler memastikan bahwa seluruh anggota tim operasi telah
hadir di tempat pelakasanaan tindakan dan tidak meninggalkan ruang
operasi sampai dengan prosedur time out selesai.
2. Perawat sirkuler meminta ijin untuk proses time out.
3. Perawat sirkuler melakukan verbalisasi dan konfirmasi kepada tim
operasi/ tindakan invasif sambil mencocokkan gelang identitas pasien
dengan status rekam medic pasien mengenai :
 Identitas pasien (nama dan tanggal lahir / nomor rekam medis)
 Diagnosis
 Prosedur yang akan dilakukan
 Lokasi operasi / tindakan invasif
 Jenis anestasi yang digunakan
 Apakah ada alergi
 Anggota tim bedah yang terlibat (DPJP bedah (operator ),
asisten/perawat instrument, perawat sirkuler, DPJP anestesi, penata
anestesi) menyebutkan peranannya masing-masing
 Apakah kemungkinan timbul kesulitan dalam operasi atau tindakan
invasif dan tindakan anestesi serta langkah antisipasinya
 Persediaan darah
 Apakah instrument dan asesoris bedah yang disediakan perawat
instrument/perawat pelakasana sudah steril dan lengkap
 Alat khusus dan ukuran implant/IOL
 Hasil pemeriksaan penunjang
4. Jika sudah tidak ada perbedaan pendapat dari seluruh tim operasi,
perawatsirkuler menyatakan bahwa proses Time Out sudah selesai
5. Perawat sikuler meminta seluruh tim untuk berdoa sesuai keyakinan
masing-masing demi kelancaran proses operasi yang akan dilakasanakan
6. Perawat sirkuler menyatakan bahwa operasi / tindakan invasif sudah bisa
dilaksanakan
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

Unit Terkait :  Instalasi kamar bedah

 Instalasi Lasik
 Instalasi Gawat Darurat
 Instalasi Elektro Diagnostik
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id