KLINIK

BHAKTI SANDAAN
Jl. Raya Pangandaran – Cijulang No. 183 Cibenda – Parigi
Kabupaten Pangandaran Telp. (0265) 630091

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI DAN ANASTESI

No. RM : ……………………………………… Prosedur : ………………………………..……

Nama : ……………………………………… Tanggal Prosedur : …………………… Jam …..……..
Tanggal lahir : ……………………………………… Jenis Anastesi : ………………………………..……
Alamat : ………………………………………

Kanan Kiri Kiri Kanan

Depan Belakang

Tandai dengan spidol/pulpen warna merah

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga, Operator Tindakan,

…………………………………………. ………………………………………….
TTD dan Nama Lengkap TTD dan Nama Lengkap
 KLINIK
BHAKTI SANDAAN
Jl. Raya Pangandaran – Cijulang No. 183 Cibenda – Parigi
Kabupaten Pangandaran Telp. (0265) 630091

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SEBELUM ANASTESI SEBELUM PEMBEDAHAN SEBELUM PASIEN KELUAR

SIGN IN (Jam ……………..) TIME OUT (Jam ……………..) SIGN OUT (Jam ……………..)
1. Konfirmasi pasien 1. Konfirmasi seluruh anggota tim 1. Perawat melakukan konfirmasi
Nama : (nama dan peran masing-  Nama prosedur tindakan
…………………………... masing)  Alat yang dipakai beserta
Lokasi :  Ya jumlahnya
…………………………...  Dokter / Perawat
Prosedur: menandatangani Tindakan
………………………… operasi yang dilakuakan
Inform Consent :  Ya
2. Tanda lokasi pembedahan 2. Pengecekan Kembali oleh
 Ya  Tidak dokter dan perawat mengenai
 Nama
 Lokasi operasi
 Prosedur tindakan

3. Obat-obatan sudah dicek

lengkap?
 Ya  Tidak
4. Pulse oximeter terpasang dan
berfungsi?
 Ya  Tidak
5. Riwayat alergi?
 Ya  Tidak
6. Resiko kesulitan bernafas?
 Ya  Tidak
7. Resiko kehilangan darah >
500ml (7 ml/KgBB pada anal)?
 Ya, tersedia dua akses
intravena/sentral dan terapi
cairan sudah direncanakan
 Tidak

Asisten, Operator tindakan, Asisten, Operator tindakan, Asisten, Operator tindakan,

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

 KLINIK
BHAKTI SANDAAN
Jl. Raya Pangandaran – Cijulang No. 183 Cibenda – Parigi
Kabupaten Pangandaran Telp. (0265) 630091

LEMBAR MONITORING PEMBERIAN ANASTESI

Nama : ……………………………………… No. RM : …………………………

Tanggal lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………
Jenis kasus : ………………………………………

Tanda-tanda viital
Nama obat yang
No. Dosis Waktu
digunakan
TD N RR S

Sebelum
anastesi

Setelah
anastesi

Sebelum
pulang

Perawat, Dokter,

………………………………….. …………………………………..