PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Alun-alun Parigi No. 80 Tlp/Fax (0265) 7503930 Parigi 46393
E-mail : dpmptsp.kabpangandaran@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nomor : 503/042.02/SIPP/DPMPTSP/PND/V/2020

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Izin Keperawatan, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pangandaran Memberikan Izin Praktik Kepada :

IPUL SAEPULOH, S.Kep.,Ners

Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya , 21 Juni 1992

Alamat : Dusun Karanggedang RT 006 RW 006 Desa Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran
Nomor STRP : 13 01 7 1 1 17-1295812
STRP Berlaku s.d : 21-06-2022
Untuk Praktik : Perawat
Nama Tempat Praktik : Klinik Bhakti Sandaan
Alamat Tempat Praktik : Jln. Raya Pangandaran-Cijulang No. 183 Desa
Cibenda Kec. Parigi Kab. Pangandaran
Nomor Rekomendasi PPNI : 127/PPNI-PND/2020

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal :
21-06-2022

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik Keperawatan di sarana pelayanan Kesehatan
harus didasarkan pada kode etik, standar pelayanan, standar profesi, standar
operasional prosedur, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
perundang-undangan yang berlaku.
2. Surat izin praktik ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan ayat 1 (Satu)
diatas dan pekerjaan Keperawatan dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum
dalam surat izin.

Ditetapkan di : Pangandaran
Pada tanggal : 3 Juni 2020

Tembusan:
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran ;
3. Organisasi Profesi.

Catatan :
✓ Undang-Undang ITE Nomor 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
“informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Badan Pengkajian dan
Penerapan Teknologi
✓ Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di iotentik@bppt.go.id