P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B A N D U N G

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp/Fax. (022). 589 6882 Soreang 40911 Kabupaten Bandung
Email : dpmptsp@bandungkab.go.id Website : ptsp.bandungkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Nomor : 503/0149-SIPA/DPMPTSP/VI/2021
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor: 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dan Rekomendasi
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Nomor : 440/9799/DINKES Tanggal 2 Juni 2021, Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Bandung dengan ini memberikan izin Praktik Apoteker
Kepada :

Tsabbit Mubarok, S.Si.,Apt

Tempat / Tanggal Lahir : GARUT / 22 APRIL 1985

Alamat : JL.D.GUNADI NO.20 KP. BABAKAN LEUWI BANDUNG RT 005
RW 003 , KEL. CITEUREUP, KEC. DAYEUHKOLOT, KAB.
BANDUNG, JAWA BARAT
Nomor STRA : 19850422/STRA-UNPAD/2009/13526
STRA berlaku sampai dengan : 22 APRIL 2026
Rekomendasi OP : REK-000165/PC AIA/KABUPATEN BANDUNG/05/2021
Untuk berpraktik sebagai : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
Alamat Praktik : KLINIK PRATAMA PRAMITRA, JALAN RAYA DAYEUHKOLOT
NO. 335 RT 001 RW 009 DESA CITEUREUP KECAMATAN
DAYEUHKOLOT KABUPATEN BANDUNG
Masa berlaku SIPA : 22 APRIL 2026
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pekejaan / praktik kefarmasian di sarana pelayanan kefarmasian harus selalu mengikuti paradigma
pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan perundang undangan
yang berlaku.
2. Surat izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan ayat 1 di atas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan tidak
sesuai dengan apa yang tercantum dalam surat izin.
3. Sesuai ketentuan pasal 41 PERMENDAGRI 138 Tahun 2017 bahwa hasil cetak dokumen elektronik ini menjadi salinan
dari dokumen ASLI. Untuk melihat keaslian dokumen elektronik ini dapat dilakukan melalui scan QRCODE

SOREANG, 11 JUNI 2021

Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
H. YUDHI HARYANTO, SH., SP1
Pembina Utama Muda
NIP. 19640112 199012 1 001

Tembusan :
1. Direktur Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
2. Ketua Komite Farmasi Nasional 4. IAI Cabang Kabupaten Bandung