PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Telepon & Fax (0741) 41706, Email: dpmptsp@jambikota.go.id
Jl H. Zainir Haviz, Komp. Perkantoran Walikota
J A M B I - 36128

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (SIPD)

NOMOR : 446-DGT-1618471854-15.71.09.1005-DPMPTSP-SIPD-2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2025/Menkes/Per/X/2011 tentang izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Jambi memberikan izin praktik dokter kepada:

dr. AMRAN CLEO PATRA SINAGA

Tempat, Tanggal Lahir : Bangko, 18 Agustus 1990

Alamat Rumah
Alamat Tempat Praktik
Nomor STR
Nomor Rekomendasi OP
Untuk Praktik Sebagai
: JL. GATOT SUBROTO, LRG. MURAI 1, No. -, RT. 007, RW. -, KEL.
SUNGAI ASAM, KEC. PASAR JAMBI, KOTA JAMBI, JAMBI
: PUSKESMAS RAWASARI
JL. TP. SRIWIJAYA NO.84, RT. --, RW. --, KEL. BELIUNG, KEC. ALAM
BARAJO, KOTA JAMBI, JAMBI
: 3111100120229458
: 210/0501/A4/DU/V/2021
: Dokter Umum dengan kewenangan klinis sesuai dengan
kompetensinya.

Surat Izin Praktik Dokter (SIPD) ini berlaku sampai dengan tanggal 28 Februari 2022 (sesuai STR).

Dikeluarkan di Jambi
pada tanggal 20 April 2021

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi di Jambi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi di Jambi
3. Organisasi Profesi di Jambi
4. Pertinggal

Catatan :
- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE