PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS PENANAMAN MODAL & PTSP

Jl. A. Syairani Komplek Perkantoran Gagas Pelaihari Telp. (0512) 22323

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

Nomor: 503/099/JU-SIPB/VII/DPM-PTSP/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 28 Tahun 2017 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, Peraturan Bupati Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Pendelegasian Sebagian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan Non perizinan kepada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut Nomor : 800/546/DINKES/2021, yang bertandatangan di bawah ini, Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu memberikan Izin Praktik Bidan
kepada :

SUSANTI RAMADANI, A.Md.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Binuang, 27 Februari 1994

Alamat Rumah : Jl. Pelita Raya RT.07 Desa Ujung Baru Kec. Bati Bati

No. STR / Masa Berlaku : 21 02 5 2 2 21-3496623

Nomor Rekomendasi IBI : SR.SIPB/061/PC.IBI.TL/VII/2021
Untuk Praktik Sebagai : Bidan pada Faskes Pertama
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Takisung

Alamat : Jl. Jend Sudirman Km. 16 Desa Benua Tengah Kec.

Takisung

Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal : 27 Februari 2026

Ditetapkan di : Pelaihari
Pada Tanggal : 15 Juli 2021

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalsel
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanah laut
3. Organisasi Profesi
4. Arsip

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE