PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Raya Palagimata Nomor …….., Lipu, Betoambari, Baubau, Sulawesi Tenggara, 93721
Telp. (0402) ……….. Laman : dpmptsp.baubaukota.go.id, Pos-el : ptsp@baubaukota.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

NOMOR : 440/231/SIPP/XII/2023

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 26 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/1911/2023 tentang
Penyelenggaraan Registrasi dan Perizinan Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Pasca
Terbitnya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Wali Kota Baubau Nomor 7 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan
Wali Kota Baubau Nomor 32 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Kewenangan
Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Nonperizinan
kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Baubau.
Memperhatikan : 1. Permohonan Sdr. (i), LA ODE HERDIAWAN, A.Md.Kep tanggal 24 November 2023;
2. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Nomor : 000.9.2/679 Tanggal 5
Desember 2023.
MENGIZINKAN:
Kepada :
N a m a : LA ODE HERDIAWAN, A.Md.Kep
Tempat Tanggal Lahir : BAUBAU, 5 Maret 1994
Nomor STR : 29 01 5 1 2 21-3411311
Masa Berlaku STR : 5 MARET 2026
Nama/Alamat Praktik : RUMAH SAKIT SILOAM BAUBAU
JL. SULTAN HASANUDDIN. NO. 58, KEL. BATULO
Izin Praktek : Kesatu
Masa Berlaku SIP : 5 Maret 2026
Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik harus mengikuti standar dan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta selalu mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
2. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan point 1 (satu) di atas
dan pekerjaan/praktik dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin;
3. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) hanya berlaku 2 (dua) tempat pekerjaan/praktik dan dapat diperpanjang
14 (empat belas) hari sebelum habis masa berlakunya.
4. Wajib melakukan registrasi online tempat praktik mandiri tenaga kesehatan bagi yang melakukan praktik
mandiri melalui https://registrasifasyankes.kemkes.go.id
Demikian Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini di keluarkan, untuk dapat dipergunakan dan jika terdapat
kekeliruan/kesalahan akan di adakan perbaikan.
Ditetapkan di : Baubau
Pada Tanggal : 8 Desember 2023
Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BAUBAU,
SUARMAWATI, S.Si., M.Si.
Pembina Tk. I
NIP. 19741114 200003 2 004
Tembusan :
1. Wali Kota Baubau di Baubau (Sebagai Laporan) :
2. Dinas Kesehatan Kota Baubau di Baubau;
3. DPD Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Baubau di Baubau.
Catatan. :
- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 “Informasi Elekttronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan
alat bukti hukum yang sah”
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN
- Surat ini dapat dibuktikan keabsahannya dengan melakukan scan pada QR Code
Catatan. :
- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 “Informasi Elekttronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan
alat bukti hukum yang sah”
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN
- Surat ini dapat dibuktikan keabsahannya dengan melakukan scan pada QR Code