PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022-7217487-7217663-7217608 Fax. 022-7217587-7217663 Bandung

SURAT IZIN
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BANDUNG
NOMOR : 19950108/SIPA_32.73/2023/2330
TENTANG
IZIN APOTEKER
Dasar : a. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah untuk
kedua kalinya dengan Undang-Undang No. 09 Tahun 2015;
c. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
d. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
No. 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
g. Peraturan Daerah Kota Bandung No.10 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Perizinan Terpadu;
h. Peraturan Daerah Kota Bandung No.1 Tahun 2020 tentang Sistem Kesehatan Daerah;
i. Peraturan Wali Kota Bandung No. 42 Tahun 2022 tanggal 27 Maret 2022 tentang Pendelegasian Wewe-
nang Wali Kota Bandung dalam Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Berusaha di Daerah
kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandung;
j. Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 63 Tahun 2022 tanggal 2 Juni 2022 Tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Bandung;
k. Keputusan Wali Kota Bandung No. 503/Kep.3023-DPMPTSP/2022 Tahun 2022 tanggal 15 November
2022 tentang Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu.
MENGIZINKAN:
Kepada
Nama : YUKKO ARINTA
Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 8 JANUARI 1995
Alamat : JALAN CIHAURGEULIS NO. 1/144B, RT. 001, RW. 003, KOTA BANDUNG, JAWA
BARAT
Nomor STRA : 19950108/STRA-UB/2019/261936
Masa Berlaku STRA : 8 JANUARI 2024
Untuk Berpraktik sebagai : APOTEKER
Nama Fasilitas Kefarmasian : PT. UMBUL AMERTA PHARMA
Alamat Sarana : JALAN SARIMAS III NO. 1, RT. 002, RW. 002, KEL. SUKAMISKIN, KEC.
ARCAMANIK, KOTA BANDUNG, JAWA BARAT
Waktu Praktik : SENIN - JUMAT. (08:00-16:00) SABTU. (08.00-14.00)

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas pelayanan kefarmasian harus selalu mengikuti standar
pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta ketentuan perundang-undangan.
2. Surat Izin Apoteker ini berlaku sampai dengan tanggal : 8 Januari 2024sesuai dengan masa berlaku STRA.
3. Surat Izin Apoteker ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 diatas dan pekerjaan kefarmasian
dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin serta akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penerbitannya .

Bandung, 2 Mei 2023

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

Drs. RONNY AHMAD NURUDIN, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19680312 198709 1 001

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BANDUNG

Tembusan :
1. Yth. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan;
2. Yth. Ketua Komite Farmasi Nasional;
3. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat;
4. Yth. IAI Kota Bandung;
5. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Catatan:
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: 8C8926
 NOTARIS
SOFIYANTI HARRIS KARTASASMITA, S.H.
SK. MENTER! KEHAKIMAN RI. NO.: C-621 .HT.03.01 - TH. 1998
TANGGAL: 26 NOVEMBER 1998

AKTA PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

APOTEKER PENGELOIA PBF
DENGAN PEMIUK PBF

NOMOR 37.-
TANGGAL 27 JANUARI 2023
ATASNAMA -Ny. YUKKO ARINTA, S.Farm, Apt.
· Tn. YOSA NUGRAHA

Alamat Kantor :
Komplek Pesona Bali Residence Blok Al No. 3
Jalan Raya Bojongsoang No. 108 B Kabupaten Bandung
Telp. (022) 8888 1270 / 8888 1771 Fax. (022) 8888 2102
email : sofiyantinotaris@gmail.com
AKTA PERJANJIAN KERJASAMAANTARA
APOTEKER PENGELOLA PBF
DENGAN PEMIUK PBF

NOMOR 37.-
TANGGAL 27 JANUARI 2023
ATASNAMA -Ny. YUKKO ARINTA, S.Farm, Apt.
• Tn. YOSA NUGRAHA
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA. S.H.
NOTARIS
KABUPATEN BA:'<DUNG

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANT ARA

APOTEKER PENGELOLA PERUSAHAAN BESAR FARMASI (PBF)

DENG AN

PEMILIK PERUSAHAAN BESAR FARMASI (PBF)

Nomor: 37.-

~ada pukul 09.00 WIB (sembilan nol nol Waktu Indonesia bagian
\
Barat), h9Y: ..ium'at, tanggal 27-01-2023 (dua puluh tujuh Januari dua

~; dua puluh tiga), -----------------------------------------------------------

menghadap kepada saya, ------------------------------------------------------

---- SOFIYANTI HARRIS KARTASASMITA, Sarjana Hukum, ---

Notaris di Kabupaten Bandung, dengan hadirnya saksi-saksi yang

aya, notaris, kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini: -

I. N} nya YUKKO ARINTA, Sarjana Farmasi, Apoteker dilahirkan

di Sidoarjo, pada tanggal 08-01-1995 (delapan Januari seribu

sembilan ratus sembilan puluh lima), Karyawan Swasta, pemegang

Kartu Tanda Penduduk nomor 3571014801950002, saat ini

bertempat tinggal di Kota Bandung, jalan Cihaurgeulis Nomor

1/ 1448, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kelurahan

Cihaurgeulis, Kecamatan Cibeunying Kaler, ----------------------------

===----
Warga Negara Indonesia. ------------------------------------------------

1
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA. S.H.
NOTARIS
KABUPATENBANDUNG

Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut

APOTEKER PENGELOLA PERUSAHAANBESAR FARMASIatau

Pihak Pertama. ------------------------------------------------------------

I II. Tuan YOSA NUGRAHA, dilahirkan di Majalengka pada tanggal

15-2-1978 (lima belas Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh

delapan), pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor

3217061502780015, bertempat tiggal di Kabupaten Bandung

Barat, Cimareme Indah Blok A2 Nomor 43, Rukun Tetangga 001,

Rukun Warga 009, Kelurahan Cimareme, Kecamatan Ngamprah, --

Warga Negara Indonesia. ------------------------------------------------

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Direktur

sehingga berdasarkan Pasal 12 Aggaran Dasar perseroan berhak

mewakili Direksi dari dan demikian sah bertindak untuk dan

atas nama Perseroan Terbatas PT. UMBULAMERTHAPHARMA,

berkedudukan di Kota Bandung, yang anggaran dasarnya

didirikan dengan akta tertanggal 20-10-2008 (dua puluh

Oktober dua ribu delapan) nomor09, dibuat di hadapan

KANYANTI LUKITA SARI, Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, Notaris Kabupaten Bandung, dan telah

memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan

Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor

AHU-00288.AH.Ol.Ol.Tahun 2009, dan sampai dengan saat ini

telah mengalami perubahan dengan akta tertanggal 26-6-2009

~~ enam Juni dua ribu sembilan), nomor 38, dibuat di

2
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA. S.H.
NOTARIS
KABUPATEN BANDUNG

~adapan KANYANTILUKITA SARI, Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, Notaris Kabupaten Bandung, clan perubahannya

telah diterima dengan Surat Penerimaan Pemberitahuan

Perubahan Data Perseroan yang dikeluarkan oleh Menteri

Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal

5-10-2009 (lima Oktober dua ribu sembilan), Nomor

AHU-AH.01.01-16834 clan terakhir diubah dengan akta

tertanggal 23-1-2019 (dua puluh tiga Januari dua ribu sembilan

belas) Nomor 35, dibuat di hadapan saya, notaris, dan

perubahannya telah diterima dengan Surat Penerimaan

Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan yang dikeluarkan

.
oleh Menteri Hukum clan Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia tertanggal 1-2-2019 (satu Februari dua ribu sembilan

belas), nomor AHU-AH.01.03-0063307. ------------------------------

' - selanjutnya disebut PEMILIK PERUSAHAANBESAR FARMASI

(PBF)atau Pihak Kedua. ------------------------------------------------

Para penghadap dikenaloleh saya, notaris. ---------------------------------

Para penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas menerangkan

terlebih dahulu: ------------------------------------------------------------------

Bahwa pihak pertama adalah Sarjana Farmasi yang telah

menyelesaikan pendidikan apoteker dengan nomor ijazah

244 i / UB/ Profesi / 2019. Dan telah teregistrasi oleh Kernenterian

Kesehatan Republik Indonesia, Komite Farmasi Nasional dengan

~mor 19950108 / STRA-UB/ 2019 / 261936; -----------------------------

3
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA. S.H.
NOTARIS
KABUPATENBANDUNG

Bahwa pihak pertama melakukan tugas pengabdian profesi dengan

mengelola sebuah PERUSAHAANBESAR FARMASI (PBF) milik

pihak kedua. ------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan hal tersebut Para Pihak sepakat mengikatkan

diri dalam Perjanjian Kerja Sama ini dengan syarat-syarat dan

ketentuan sebagai berikut: -----------------------------------------------------

Pasal 1

Maksud dan tujuan Kerjasama ini adalah: Untuk mengelola dan

menjalankan sebuah PERUSAHAANBESAR FARMASI (PBF) yang

berlokasi di Jalan Sarimas 3 Nomor 1 Arcamanik, Kota Bandung. -----

Pasal 2

Dalam Kerja Sama ini pihak pertama menyumbangkan tenaga,

kepandaian, keahlian, keterampilan, dan kecakapan di bidang farmasi

sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah

jabatannya. -----------------------------------------------------------------------

Dalam Kerja Sama ini pihak kedua menyediakan sarana PBF yang

terdiri dari Dana secukupnya, perlengkapan, Perbekalan Kesehatan di

bidang farmasi, bangunan yang menjadi milik dan atau berada dalam

penguasaan dari PEMILIKPERUSAHAANBESAR FARMASI(PBF). -----

------------------------------------- Pasal 3 ---------------------------------------

1. Pengelola Perusahaan Besar Farmasi dilakukan oleh Apoteker. -

2. Pengelola Perusahaan Besar Farmasi menjalankan tugasnya

sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 dan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 31 Tahun 2016 serta

~

4
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA, S.H.
NOTARIS

-------·- ---
KABUPATEN BANDUNG

ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah

jabatannya, diubah dengan keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor: 889 /MENKES/PER/V /2011. --------

------------------------------------- i>asal ~ ---------------------------------------

1. Pihak pertama berkewajiban serta bertanggung jawab sepenuhnya

untuk mengelola Perusahaan Besar Farmasi meliputi: ----------------

Bidang pelayanan kefarmasian. ---------------------------------------

Bidang material. ----------------------------------------------------------

Bidang administrasi dan keuangan. ----------------------------------

Bidang ketenagaan. ------------------------------------------------------

Bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi

Apoteker. -------------------------------------------------------------------

2. Pihak pertama sebagai pengelola Perusahaan Besar Farmasi

berhak dan berkuasa mewakili kerja sama ini (Perusahaan Besar

Farmasi) di dalam dan di luar Pengadilan tentang segala hal dan

kejadian, dan berhak mengikat Perusahaan Besar Farmasi dengan

pihak lain, dan pihak lain dengan Perusahaan Besar Farmasi serta

menjalankan segala tindakan, akan tetapi dengan ketentuan harus

mendapatkn persetujuan dari pihak kedua dalam menjalankan

tindakan- tindakan: - - - ---- - --- ---------------- ---------- - -- ------ ----- - ------

a. meminjam dan atau meminjamkan uang; ---------------------------

b. mengikat Perusahaan Besar Farmasi sebagi Penjamin; -----------

c. melakukan pembelian, penjualan, kecuali penjualan sehari-hari

L yang berhubungan dengan pelayanan Perusahaan Besar

5
-------
SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA. S.H.
NOTARIS
KABUPATEN BANDUNG

Farmasi kepada masyarakat atau barang-barang baik yang

bergerak maupun yang tidak bergerak; -------------------------------

d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan pihak kedua;

Haruslah mendapat persetujuan dari pihak kedua. ----------------

/ 3. Apabila tindakan tersebut dilakukan pihak keduaharuslah

mendapat persetujuan dari pihak pertama, persetujuan mana

cukup dibuktikan dengan surat yang ditandatangani atau turut

ditandatangani akta/ surat yang berkenaan oleh pihak pertama dan

pihak kedua. ------------------------------------------------------------------

1 4. Pihak pertama dalam melaksanakan Pengelola Perusahaan Besar

Farmasi, dalam melaksanakan pengelolaan Perusahaan Besar

Farmasi bertanggung jawab pen uh terhadap apa yang dikelolanya.

I 5. Pihak kedua bertanggung jawab hanya sampai dengan jumlah

I bagiannya yang dimasukan dalam kerja sama ini. ---------------------

' 6. Pengelola keuangan harus diatur sedemikian rupa, sehingga dapat

menjamin kerja sama yang baik antara pihak pertama dan pihak

kedua. Pihak pertama dapat diberi kesempatan untuk memiliki

saham Perusahaan Besar Farmasi yang diatur tersendiri oleh pihak

pertama dan pihak kedua. ---------------------------------------------

----------------------------------- :Pasal 5 -------------------------------------

1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB)

pada setiap tahun ditetapkan bersama-sama oleh kedua belah

pihak. ----------------------------------------------------------------------
--=
6
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA, S.H.
NOTARIS
KABUPATEN BANDUNG

~an tata-laksana pengelolaan keuangan dilakukan

bersama-sama oleh kedua belah pihak. ------------------------------

3. Kedua pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran

Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahunan dan tata-laksana

pengelolaan keuangan dimaksud berturut-turut pada Ayat (1)

dan Ayat (2) Pasal ini dilakukan dengan memper-timbangkan

kelancaran pelaksanaan pengelolaan Perusahaan Besar Farmasi

dan pelayanan kepada masyarakat.-----------------------------------

----------------------------------- Pasal 6 ------------------------------------

1. Pihak pertama wajib menjalankan tugasnya selama Perusahaan

Besar Farmasi dibuka. --------------------------------------------------

2. Bilamana pihak pertama berhalangan untuk sementara selama

jam kerja Perusahaan Besar Farmasi, maka pihak pertama

dapat menunjuk Apoteker pendamping. ------------------------------

3. Pihak pertama turut bertanggung jawab atas segala tindakan

dari Apoteker Pendamping dan/ atau Apoteker Pengganti. --------

-------------------------------------- Pasal 7 ------------------------------

1. Dalam pengelolaan Perusahaan Besar Farmasi ini wajib

dibuat pembukuan yang sebaik-baiknya dan menjadi

tanggung jawab pihak pertama. ------------------------------------

1 2- Hasil bersih yang diperoleh Perusahaan Besar Farmasi

selama tahun berjalan dibagi pada akhir tahun buku dengan

perincian sebagai berikut: pihak pertama mendapat imbalan

-
7
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA, S.H.
NOTARIS
KABUPATENBANDUNG

~a profesi. Atau, dengan cara lain disetujui oleh kedua

"belah pihak. -----------------------------------------------------------

/ 3. Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga antara

lain bencana alam, pencurian (force majeur), yang tidak

dapat ditutup dengan dana cadangan; maka kerugian akan

dimasukkan dalam kerugian Perusahaan Besar Farmasi

untuk tahun "buku berjalan. Dan, 1n1 akan

ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Ren-cana

Anggaran Pendapatan Belanja tahun-tahun "berikutnya.-------

---------------------------------- :Pasal 8 ----------------------------------

Apabila pihak pertama akan mengakhiri kerja sama ini maka

pihak pertama wajib memberitahukan kepada pihak kedua

secara tertulis 3 (tiga) bulan sebelumnya, serta segala sesuatu

yang berhubungan dengan pengunduran diri tersebut akan

diselesaikan secara musyawarah. -------------------------------------

------------------------------------ J>asal ~ ----------------------------------------

1. Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau

penafsiran Perjanjian 1n1, kedua belah pihak akan

menyelesaikannya secara musyawarah dan dengan penuh itikad

"baik. ---------------------------------------------------------------------------

2. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak

memilih domisili yang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera

Pengadilan Negeri Balebandung di Baleendah. ------------------------

l------------------------------- 1)~~11{1.A.fi .A.1C1'.A. Ilil --------------------------

8
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA, S.H.
NOTARIS
KABUPATEN BANDUNG

Dibuat dan diselesaikan di Kabupaten Bandung pada hari dan tanggal

tersebut pada bagian awal akta ini dengan dihadiri oleh : ----------------

1. Tuan BENNY RACHMAT TRIADY, Sarjana Ekonomi, dilahirkan di

Bandung, pada tanggal 30-06-1971 (tiga puluh Juni seribu

sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia,

bertempat tinggal di Kota Bandung, Jalan Cigadung Raya Barat

Nomor 84, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 008, Kelurahan

Cigadung, Kecamatan Cibeunying Kaler, Pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor 3273183006710001 ;------------------------------------

2. Tuan YAYAN SUPARDI, Sarjana Pendidikan, dilahirkan di

Bandung, pada tanggal 29-11-1983 (dua puluh sembilan November

seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), warga Negara Indonesia,

bertempat tinggal di Kota Bandung, Jalan Negla nomor 48, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 004, Kelurahan Isola, Kecamatan

Sukasari, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor

3273012911830005·
- ' ---------------------------------------------------------
keduanya pegawai kantor notaris di Kabupaten Bandung. ---------------

Segera setelah akta dibacakan oleh saya, Notaris kepada para

Penghadap dan para saksi, pada saat itu juga (para) Penghadap

Nyonya YUKKO ARINTA, Sarjana Farmasi, Apoteker dan Tuan

YOSA NUGRAHA membubuhkan sidik jari tangan kanan pada

lembaran tersendiri yang dilekatkan pada minuta akta ini, dan

penghadap lainnya, para saksi dan saya, Notaris, menandatangani

akta ini. ----------------------------------------------------------------------------

9
 SOFIYANTI HARRIS
KARTASASMITA. S.H.
NOTARIS
KABUPATEN BANDUNG

_-.::;::::::z-
Dibua t tanpa memakai coretan, gantian, maupun tambahan.------------

Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. -----------------

Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya.-------------------------

t n Bandung,-----------------

S KARTASASMITA, S.H.)

10