PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Presiden KH. Abdurrahman Wahid No. 151 Telp. (0321) 873333 Fax. (0321) 851733
JOMBANG

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

Nomor : 446.3 / 064 / 415.35 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Jombang memberikan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian,
kepada :
Nama Lengkap : OKTAFIA KUSUMA WARDANI, A.Md. Farm.
Tempat / Tanggal Lahir : Jombang / 26-10-1988
Alamat : Jl. Bali No. 80 C RT.003 RW.009 Jombatan, Jombang
Nomor STRTTK : 19881026/STRTTK_35/2021/205578

Untuk melakukan Praktik di :

Nama Tempat Praktik : RSIA MUSLIMAT JOMBANG
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Np.34 Jombang
Waktu Praktik :
Hari dan Jam I : Senin - Sabtu / 07.00 - 14.00
Hari dan Jam II : -/-
Hari dan Jam III : -/-

Masa Berlaku SIPTTK Sampai : 26 Oktober 2027.

Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pekerjaan / praktik kefarmasian di fasilitas pelayanan kefarmasian
harus mengikuti standar pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi serta ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. SIPTTK ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan
pekerjaan / praktik kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam
SIPTTK.

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 18-07-2022
a.n. BUPATI JOMBANG
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Dra. WOR WINDARI, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19731204 199202 2 001
Tembusan : disampaikan kepada
Yth. Sdr : 1. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan;
2. Ketua Komite Farmasi Nasional;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
5. Organisasi Profesi.

* Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).