Jl. Presiden KH. Abdurrahman Wahid 151 Telp. (0321) 873333 Fax.

(0321) 851733
Email : dpmptsp@jombangkab.go.id Website : dpmptsp.jombangkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Nomor : 446/217/415.35/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang, memberikan Izin Praktik kepada :

Nama : SITI YULIYAH, A.Md.Keb.

Tempat / Tanggal Lahir : Kediri / 18-06-1983
Alamat Rumah : Dsn. Slombok RT.04 RW.02, Ds. Plemahan, Kec. Sumobito,
Jombang
Nomor STRB : 16 02 5 2 2 23-4676975

Untuk bekerja sebagai Bidan di UPT PUSKESMAS SUMOBITO JOMBANG, Jl. Raya
Sumobito No. 568 Kec. Sumobito, Jombang.

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 18-06-2028.

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 12-06-2023
a.n. BUPATI JOMBANG
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Dra. WOR WINDARI, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19731204 199202 2 001

* Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).