Formulir Klaim Pelayanan Primer

13211501 - SUMOBITO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132115011022P001342

Nomor Rekam Medis : 0027789 Tanggal Lahir : 23/01/1959

Nomor Kartu Peserta : 0000728475568 Umur : 63 tahun 8 bulan 19 hari
NIK : 3517112301590002 Tanggal Pelayanan : 11/10/2022
Nama : SUPARMAN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : SEBANI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan batuk mulai kemarin, panas mulai tadi pagi, tidak mau makan, badan lemes

Anamnesa: pasien datang

dengan keluhan batuk
mulai kemarin, panas mulai
tadi pagi, tidak mau makan,
badan lemes

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 170 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 65.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 22.49 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

D69.6 - Thrombocytopenia, unspecified Medikamentosa:
inf rl 28 tpm
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- tidak ada
BMHP:
medicat no 22, infusset makro

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0197R017 - RSU PKU MUHAMMADIYAH MOJOAGUNG

Tenaga Kesehatan : TITIS EKA RATNA SARI

Biaya yang diajukan : Rp90.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

TITIS EKA RATNA SARI

20/10/2022 13:38:01
Nama Petugas Entri: _______________

20/10/2022 13:38:01