Formulir Klaim Pelayanan Primer

17120401 - PAGATAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 171204010720P000409

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/02/1997

Nomor Kartu Peserta : 0001929890542 Umur : 23 tahun 5 bulan 11 hari
NIK : 6310024302970001 Tanggal Pelayanan : 14/07/2020
Nama : DEWI WAHYU ISNAINI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA PAKATELLU
Nomor HP : 085390577978

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengatakan nyeri di bagian bawah perut

Anamnesa: Inpartu Kala 2

Fase Aktif

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.20 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 72.50 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 29.41 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- IVFD RL 20 tpm
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 14/07/2020 )-Tgl Pulang( 15/07/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : LAILATUSSA'ADAH, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ LAILATUSSA'ADAH, A.Md.Keb

15/07/2020 18:46:44