Formulir Klaim Pelayanan Primer

01610926 - WONOSALAM I
Identitas Pasien No Kunjungan: 016109260423Y000243

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/01/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000598674306 Umur : 25 tahun 2 bulan 7 hari
NIK : 3321066901980001 Tanggal Pelayanan : 05/04/2023
Nama : GITA PRATIWI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : GETAS
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kenceng kenceng ingin melahirkan

Anamnesa: baik

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 63.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 96.00 cm IMT : 27.63 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 05/04/2023 )-Tgl Pulang( 05/04/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : NURUL DIENA HIDAYATI, SRI KUNTARI, RIF'ATI, DWI ENDAH HANDAYANI

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SRI KUNTARI

11/04/2023 11:26:31