Formulir Klaim Pelayanan Primer

02200922 - CIPEUNDEUY
Identitas Pasien No Kunjungan: 022009220223P000194

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/05/1989

Nomor Kartu Peserta : 0001599341578 Umur : 33 tahun 9 bulan 10 hari
NIK : 3602014305890007 Tanggal Pelayanan : 13/02/2023
Nama : SITI SOPIYAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIKADU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mulas-mulas

Anamnesa: hamil anak ke

5 pernah keguguran 1 kali

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 57.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 77.00 cm IMT : 26.02 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
amoxillin, paracetamol, hemafort, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- konseling
BMHP:
handscoond, underpad, infus set, abocat, rl, alkohol swab

Tindakan (Prosedure) : Tindakan persalinan di Puskesmas oleh Dokter

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh dokter ] : Tgl Persalinan( )-Tgl Pulang( 13/02/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : EVA HERIYANI, ETI HAYATI, dr. DIANA NURMALASARI

Biaya yang diajukan : Rp1.000.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. DIANA NURMALASARI

02/03/2023 15:41:38