Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

0161U020 - KLINIK HAMZAH


Identitas Pasien No Kunjungan: 0161U0200822P000309

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/10/2002


Nomor Kartu Peserta : 0001026694192 Umur : 19 tahun 9 bulan 18 hari
NIK : 3321036410020003 Tanggal Pelayanan : 11/08/2022
Nama : YANI SAFITRI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TURITEMPEL
Nomor HP : 082133683097

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Perut mules kenceng-kenceng keluar lendir bercampur darah

Anamnesa: Perut mules


kenceng-kenceng keluar
lendir bercampur darah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.60 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex -, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 77.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 31.00 cm IMT : 32.05 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Infus RL 20 tpm
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Ajarkan ibu posisi meneran yang benar
BMHP:
Underped, Kass, Spuit, handscoon

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 11/08/2022 )-Tgl Pulang( 12/08/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SITI MUNJAENAT,SSiT.MH

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SITI MUNJAENAT,SSiT.MH

19/08/2022 19:30:29

Anda mungkin juga menyukai