Formulir Klaim Pelayanan Primer

13041002 - PUNGPUNGAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 130410020922P000328

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 07/03/1995

Nomor Kartu Peserta : 0001199663583 Umur : 27 tahun 6 bulan 6 hari
NIK : 3522164703950002 Tanggal Pelayanan : 13/09/2022
Nama : EPITAMALA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SIDOKUMPUL
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kadang kadang kenceng kenceng

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex + Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 107.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 130.00 cm IMT : 41.80 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
fe kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- persiapan perslinan
BMHP:
aqua gel handscoon

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 38 minggu

Tenaga Kesehatan : NURUL LAILATUL LITULU'IL QOMARIYAH

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NURUL LAILATUL LITULU'IL QOMARIYAH

15/09/2022 20:21:35