Formulir Klaim Pelayanan Primer

13241402 - PAMOTAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 132414021019P000422

Nomor Rekam Medis : 2034-01 Tanggal Lahir : 02/02/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001880285747 Umur : 39 tahun 8 bulan 10 hari
NIK : 3507054202800001 Tanggal Pelayanan : 12/10/2019
Nama : SUKAMTI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUKUH PAMOTAN, JAWA TIMUR,
MALANG, DAMPIT, PAMOTAN
Nomor HP : 085233865199

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri perut

Anamnesa: perut terasa

kenceng kenceng, keluar
klendir darah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 73.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 30.39 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39 - Postpartum care and examination Medikamentosa:
inj.oxsitosin, inf rl, paracetamol,vit a, Fe, amox
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- asi eksklusif
BMHP:
spuit, kasa, anderped, pembalut

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 12/10/2019 )-Tgl Pulang( 12/10/2019 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : nina rahayu

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ nina rahayu

12/10/2019 16:35:08