Formulir Klaim Pelayanan Primer

13211501 - SUMOBITO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132115011022P002030

Nomor Rekam Medis : 0052603 Tanggal Lahir : 01/05/1975

Nomor Kartu Peserta : 0000729143335 Umur : 47 tahun 5 bulan 17 hari
NIK : 3517114303800002 Tanggal Pelayanan : 18/10/2022
Nama : SRI UTAMI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BRUDU RT 02 RW 01
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dg keluhan nyeri dada kiri,menjalar ke tangan kanan, sesak nafas.

Anamnesa: pasien datang

dg keluhan nyeri dada
kiri,menjalar ke tangan
kanan, sesak nafas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 74.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 159 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Konka Tidak Hiperemis, Massa Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 21.76 -, Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R06.0 - Dyspnoea Medikamentosa:
Inf. RL
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- O2 Masker 8 lpm
BMHP:
medicate, infuset, RL

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : Malam (Buruk/Jelek)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1321R001 - RSUD JOMBANG

Tenaga Kesehatan : YUNI FARIDA

Biaya yang diajukan : Rp183.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YUNI FARIDA

19/10/2022 11:58:40