Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

0518B004 - KLINIK ANSENA


Identitas Pasien No Kunjungan: 0518B0040222P000438

Nomor Rekam Medis : 4125 Tanggal Lahir : 17/12/1964


Nomor Kartu Peserta : 0000071688756 Umur : 57 tahun 1 bulan 19 hari
NIK : 3207281712640001 Tanggal Pelayanan : 05/02/2022
Nama : ADAY SOLIHAT Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : dusun cipancur,
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan demam selama kurang lebih hari ,nyeri kepala ,nyeri persendian ,nafsu
makan kurang ,bab dan bak tidak ada keluhan

Anamnesa: demam

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 39.70 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Reflex -, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 99.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 67.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 166.00 cm IMT : 24.61 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


R50.9 - Fever, unspecified Medikamentosa:
antrain ,paracetamol ,methylprednisolone ,ranitidine ,elanos tab
Diagnosa Sekunder: ,fenofibrate ,taxime ,molagit taab ,kalpepsa syr ,ketorolac,fasgo forte
A01.0 - Typhoid fever ,lansoprazole
Non Medikamentosa:
IVFD + mersibion drip
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 05/02/2022 19:30 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 10/02/2022 07:00 )

Tenaga Kesehatan : RINA VERIANY, dr

Biaya yang diajukan : Rp600.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA VERIANY, dr

26/05/2022 08:34:43

Anda mungkin juga menyukai