Formulir Klaim Pelayanan Primer

0104B011 - KLINIK RAMIK RAGOM MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0104B0110922P000078

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/05/1978

Nomor Kartu Peserta : 0002697520419 Umur : 44 tahun 3 bulan 21 hari
NIK : 1808015205780005 Tanggal Pelayanan : 02/09/2022
Nama : DEWI JUMAROH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BUMI BARU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan nyeri luka operasi, sariawan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Palpebra Normal Murmur +
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 57.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 20.94 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

C50.9 - Malignant neoplasm of breast, unspecified Medikamentosa:
ivfd rl xx gtt/i inj ranitidin 2x1 inj ondan 2x1 cefadroxsil 2x1 asmet 3x1
Diagnosa Sekunder: gom 3x1
- Non Medikamentosa:
TKTP
BMHP:
rl, aboket, plaster infused
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 02/09/2022 09:49 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 05/09/2022 09:49 )

Tenaga Kesehatan : dr. Indra Jaya Putra

Biaya yang diajukan : Rp600.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Indra Jaya Putra

05/09/2022 09:59:14