Formulir Klaim Pelayanan Primer

10081508 - BAYAH
Identitas Pasien No Kunjungan: 100815081019P000158

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/10/1965

Nomor Kartu Peserta : 0000798749313 Umur : 54 tahun 0 bulan 20 hari
NIK : 3602030510650001 Tanggal Pelayanan : 21/10/2019
Nama : AEP SAEPUL RAHMAN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KP CINTAWANA RT 002 RW 09
Nomor HP : 085946046453

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: NYERI ABDOMEN PERUT KEMBUNG PANAS

Anamnesa: PASIEN
MENGELUH NYERI
ABDOMEN PERUT
KEMBUNG PANAS

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 35.00 cm IMT : 21.48 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R10.4 - Other and unspecified abdominal pain Medikamentosa:
RINGER LAKTAT, ONDAN INJ, OMEPRAZOLE INJ, PARACET,
Diagnosa Sekunder: ANTACID , PYRIDOXIN,
- Non Medikamentosa:
EDUKASI PROSES PENYAKIT
BMHP:
SYRINGE, INFUSET, ABOCATH, PLESTER, BMHP
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 21/10/2019 10:50 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 22/10/2019 06:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. Dhanu Rohyana

Biaya yang diajukan : Rp120.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Dhanu Rohyana

02/11/2019 12:58:21