Formulir Klaim Pelayanan Primer

06070702 - MANGUNHARJO
Identitas Pasien No Kunjungan: 060707020321P000090

Nomor Rekam Medis : 00.18.35 Tanggal Lahir : 06/02/1940

Nomor Kartu Peserta : 0000235170281 Umur : 81 tahun 0 bulan 27 hari
NIK : 1202094602400001 Tanggal Pelayanan : 04/03/2021
Nama : EVELINE HUTASOIT Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KEL. PURWODADI
Nomor HP : 081264760907

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: SESAK NAFAS,BATUK PILEK 1 MINGGU,LEMAS,SUSAH TIDUR

Anamnesa: KLIEN
MENGATAKAN SESAK
NAFAS,BATUK PILEK 1
MINGGU,LEMAS,SUSAH

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi +, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 180 mmHg Diastole : 90 mmHg Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 36.00 /menit Heart Rate : 120.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 42.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 50.00 cm IMT : 18.67 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

J44.1 - Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, Medikamentosa:
unspecified INVD RL 20 TPM, INJEKSI CEFOTAXIME 2X1, AMINOPILIN 1X1,
DEXAMETASON 2X1, ORAL : ANTASIDA 3X1,PARACETAMOL 3X1,
Diagnosa Sekunder: SALBUTAMOL 1X10 MG,AMLODIPIN 1X1, HUSTAB 3X1
- Non Medikamentosa:
VENTOLIN
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 04/03/2021 08:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 05/03/2021 11:00 )

Tenaga Kesehatan : MUHAMMAD FAJAR SETIA BUDI

Biaya yang diajukan : Rp150.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MUHAMMAD FAJAR SETIA BUDI

09/03/2021 13:22:38