Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0016887 - YUNITA EKA SALISNA,S.KEB.BD

Identitas Pasien No Kunjungan: B00168871022P000007

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1985

Nomor Kartu Peserta : 0002116852345 Umur : 36 tahun 9 bulan 19 hari
NIK : 5208017112850130 Tanggal Pelayanan : 19/10/2022
Nama : NURHAYATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN GUBUK BARU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: INGIN MELAHIRKAN

Anamnesa: OS hamil 9
bulan mengeluh mules dan
keluar lendir darah jam
16.00

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 64.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 31.00 cm IMT : 29.62 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
amoxicilin 3x500mg
Diagnosa Sekunder: asam mefenamat 3x500mg
- caviplek 1x1
Non Medikamentosa:
kie kesehatan ibu dan anak
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : Tindakan persalinan di Puskesmas oleh Bidan

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 20/10/2022 )-Tgl Pulang( 20/10/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : YUNITA EKA SALISNA,S.Keb.Bd

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YUNITA EKA SALISNA,S.Keb.Bd

04/11/2022 13:20:16