Formulir Klaim Pelayanan Primer

10190202 - GUNUNGSARI
Identitas Pasien No Kunjungan: 101902020622P000232

Nomor Rekam Medis : 009797 Tanggal Lahir : 24/12/1989

Nomor Kartu Peserta : 0002307363377 Umur : 32 tahun 5 bulan 15 hari
NIK : 3209076412890003 Tanggal Pelayanan : 08/06/2022
Nama : RAHAYU WIDIANINGSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN II
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: t.a.k

Anamnesa: g4p3ao
gravida 23 minggu

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 106 mmHg Diastole : 73 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 17.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 64.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 28.44 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
kalsium, vitamin c, zat besi
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
jeli, tisu

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 23 minggu

Tenaga Kesehatan : RINA YULIANI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA YULIANI

08/06/2022 20:28:02