Formulir Klaim Pelayanan Primer

0104B011 - KLINIK RAMIK RAGOM MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0104B0110522P000551

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/02/1986

Nomor Kartu Peserta : 0000352898616 Umur : 36 tahun 3 bulan 21 hari
NIK : 1808014902870002 Tanggal Pelayanan : 30/05/2022
Nama : ELIANA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BUMI BARU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Palpebra Normal Murmur +
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 57.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 20.94 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : AGGRID VIKY OKTAREZA

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ AGGRID VIKY OKTAREZA

31/05/2022 10:39:23