Formulir Klaim Pelayanan Primer

0518B004 - KLINIK ANSENA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0518B0040222P000449

Nomor Rekam Medis : 4137 Tanggal Lahir : 20/09/1958

Nomor Kartu Peserta : 0000437297534 Umur : 63 tahun 5 bulan 0 hari
NIK : 3207272009580001 Tanggal Pelayanan : 20/02/2022
Nama : ADAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN CISALAKTIM
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan ekstremitas badan lemes ,keluhan dirasakan kurang lebih 3 hari yang lalu
,pasien mempunyai riwayat hipertensi ,makan dan minum kurang

Anamnesa: kelemahan
anggota gerak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 80 mmHg Reflex -, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 99.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 56.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 120.00 cm IMT : 22.43 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

I63.9 - Cerebral infarction, unspecified Medikamentosa:
citicoline ,mersibion drip ,cpg ,aspilet ,telmisartan ,atorvastatin
Diagnosa Sekunder: ,hexavask ,teosal
G81.9 - Hemiplegia, unspecified Non Medikamentosa:
IVFD NACL ,nebu combivent+NACL
BMHP:
infuset ,aboket
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 20/02/2022 20:10 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 23/02/2022 10:00 )

Tenaga Kesehatan : RINA VERIANY, dr

Biaya yang diajukan : Rp360.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA VERIANY, dr

26/05/2022 10:08:36