Formulir Klaim Pelayanan Primer

18120301 - TAJUNCU
Identitas Pasien No Kunjungan: 181203010523P000884
Nomor Rekam Medis :- Tanggal Lahir : 23/11/2006

Nomor Kartu Peserta : 0000936151481 Umur : 16 tahun 5 bulan 17 hari

NIK : 7312066311060004 Tanggal Pelayanan : 10/05/2023
Nama : MASNATANG Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :UKKE'E, SULAWESI SELATAN, SOPPENG,
Nomor HP : Empty DONRI-DONRI, PESSE

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sesak

Anamnesa: pasien masuk

dengan keluhan sesak
sejak tadi sore,di sertai
dengan nyeri ulu
hati,mual,muntah,lemas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm Berat Badan : 47.00 kg Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Lingkar Perut Septum Nasi Tidak Normal, Ekstremitas atas:
: 54.00 cm IMT : 22.35
Konka Tidak Hiperemis, Massa Edema -, Parese-
-, Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T2-T2, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R06.0 - Dyspnoea Medikamentosa:
Diagnosa Sekunder: ivfd RL,inj Ranitidin,inj keto,inj farbion,sucralfat syar
Non Medikamentosa:
K30 - Dyspepsia -
BMHP:
infus set,abocth,spoit,masker,handscond,plaster
Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 10/05/2023 20:35 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 13/05/2023 10:35 )

Tenaga Kesehatan : dr. Ahmad Fajar Djafar

Biaya yang diajukan : Rp660.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

dr. Ahmad Fajar Djafar

22/05/2023 13:42:30
Nama Petugas Entri: _______________

22/05/2023 13:42:30