Formulir Klaim Pelayanan Primer

13211501 - SUMOBITO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132115011022P000807

Nomor Rekam Medis : 0046797 Tanggal Lahir : 11/11/1979

Nomor Kartu Peserta : 0002809231435 Umur : 42 tahun 10 bulan 26 hari
NIK : 3517115111790005 Tanggal Pelayanan : 07/10/2022
Nama : RUKIYATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN GRUDO
Nomor HP : 085606419990

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: HAMIL ANAK KE-5,KEGUGURAN 2X,USIA KANDUNGAN SEKARANG 9 BLN,KELUAR CAIRAN JAM
08.00 WIB TGL 6/10/22.KENCENG2 JAM 21.30 WIB TGL 6/10/22

Anamnesa: HAMIL ANAK

KE-5,KEGUGURAN
2X,USIA KANDUNGAN
SEKARANG 9
BLN,KELUAR CAIRAN
JAM 08.00 WIB TGL
6/10/22.KENCENG2 JAM

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.90 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 83.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 65.00 cm IMT : 23.50 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema +, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O14.9 - Pre-eclampsia, unspecified Medikamentosa:
INFUS RL
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
O42.0 - Premature rupture of membranes, onset of labour within 24 hours TIDAK ADA
BMHP:
HANDSCOON,UNDERPAD,TRANSFUSI SET,MEDICAT,RL

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1321R001 - RSUD JOMBANG

Tenaga Kesehatan : ROFITAYANI

Biaya yang diajukan : Rp183.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

15/10/2022 08:37:56
Nama Petugas Entri: _______________ ROFITAYANI

15/10/2022 08:37:56