Formulir Klaim Pelayanan Primer

01610926 - WONOSALAM I
Identitas Pasien No Kunjungan: 016109260423P000239

Nomor Rekam Medis : 16427601 Tanggal Lahir : 10/06/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000600228336 Umur : 26 tahun 10 bulan 0 hari
NIK : 3321115006960001 Tanggal Pelayanan : 10/04/2023
Nama : GESI MERITA HERDIANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP.DUWET
Nomor HP : 0895415514322

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kenceng kenceng

Anamnesa: baik

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Tidak Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 57.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 25.00 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
amoksilin parasetamol hemafort vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- infus Rl 20 ptm
BMHP:
kassa betadine anderpate pempers umbilikal klem spuit abocat kendil
infus set plester tas persalinan hanscont kateter
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 10/04/2023 )-Tgl Pulang( 10/04/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SRI KUNTARI, RIF'ATI, DWI ENDAH HANDAYANI

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SRI KUNTARI

11/04/2023 10:18:12