Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

13242001 - WAGIR
Identitas Pasien No Kunjungan: 132420011019Y000054

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/1955


Nomor Kartu Peserta : 0000682444844 Umur : 64 tahun 9 bulan 0 hari
NIK : 3507215001550004 Tanggal Pelayanan : 01/10/2019
Nama : MARIANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SANTREN RT 001 RW 01
Nomor HP :

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: perut sakit,terasa panas

Anamnesa: perut sakit 4


hari, susah bak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 35.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 65.00 cm IMT : 0.00 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


R33 - Retention of urine Medikamentosa:
ivfd ns 20tpm
Diagnosa Sekunder: pasang dc 3x gagal
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
abocath 22 1

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1324R007 - RS WAVA HUSADA

Tenaga Kesehatan : dr. Siti Lestari Utaminingsih

Biaya yang diajukan : Rp137.500

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Siti Lestari Utaminingsih

05/11/2019 21:24:07

Anda mungkin juga menyukai