Formulir Klaim Pelayanan Primer

08070402 - ADILUWIH
Identitas Pasien No Kunjungan: 080704021023P000173

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/07/1968

Nomor Kartu Peserta : 0003016558361 Umur : 55 tahun 3 bulan 7 hari
NIK : 1810070907680001 Tanggal Pelayanan : 16/10/2023
Nama : MUHANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : ADILUWIHRt.015 Rw. 003
Nomor HP : 082282982822

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Os datang dengan keluhan sakut perut, tdk bisa flatus, tdk bisa bab, mual +, NTE +

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 70.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 25.71 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
Rani, cefadroxil, omz,pct,
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
K59.0 - Constipation Anjurkan klien makan sedikit2 tapi sering
BMHP:
Infus set, kapas alkohol, RL

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 16/10/2023 11:54 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 20/10/2023 11:54 )

Tenaga Kesehatan : dr. EMMA FITRIA RIZKI

Biaya yang diajukan : Rp1.080.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. EMMA FITRIA RIZKI

20/10/2023 12:11:32