Formulir Klaim Pelayanan Primer

08050101 - BIHA
Identitas Pasien No Kunjungan: 080501010823P000973

Nomor Rekam Medis : 02.0174 Tanggal Lahir : 17/05/2015

Nomor Kartu Peserta : 0002741481178 Umur : 8 tahun 3 bulan 13 hari
NIK : 1804015705150002 Tanggal Pelayanan : 30/08/2023
Nama : AKIFA SYAKILA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : NEGERI RATU TENUMBANG
Nomor HP : 082272012230

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: demam t 36.7 demam hri ke 4 td 8-0/50 mual muntah n 92 rr 21 nyeri tekan epigastrik crt kurang dari 2 detik

Anamnesa: demam t 36.7

demam hri ke 4 td 8-0/50
mual muntah n 92 rr 21
nyeri tekan epigastrik crt
kurang dari 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 80 mmHg Diastole : 50 mmHg Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 92.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Hiperemis, Massa -, Discharge Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 50.00 cm IMT : 22.22 - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A91 - Dengue haemorrhagic fever Medikamentosa:
rl ranitidiin ondancentron paracetamol stimuno
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- banyak minum
BMHP:
kassa abocath infuset handscoon plester spuit alkohol swab spalk
kassa gulung
Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/08/2023 12:19 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 31/08/2023 16:19 )

Tenaga Kesehatan : dr. MUHAMMAD FADLI

Biaya yang diajukan : Rp270.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. MUHAMMAD FADLI

04/09/2023 16:06:48