Formulir Klaim Pelayanan Primer

0099B006 - KLINIK HUSADA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0099B0060923P000204

Nomor Rekam Medis : 8684.09.23 Tanggal Lahir : 08/05/2007

Nomor Kartu Peserta : 0001976421238 Umur : 16 tahun 4 bulan 8 hari
NIK : 1806214805070001 Tanggal Pelayanan : 16/09/2023
Nama : MAILA DITA ANANDA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PEKON SUKARAJA
Nomor HP : 082176745198

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: demam 4 hari

Anamnesa: pasien datang

dengan keluhan demam
tidak nafsu makan, lemas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 40.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 17.78 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A01.0 - Typhoid fever Medikamentosa:
ondancentron inj, antasid tab 3x1, thiampenicol tab 3x1, ranitidine tab
Diagnosa Sekunder: 2x1, ivfd RL
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
plaster, abocath, infuset, spuit
Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 16/09/2023 11:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 20/09/2023 09:47 )

Tenaga Kesehatan : dr.Marlaini

Biaya yang diajukan : Rp1.020.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr.Marlaini

03/10/2023 23:45:32