Lampiran : pedoman pelayanan rekam medis klinik

pratama rawat inap husada

Nomor :
Tanggal

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HUSADA
KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2O23

1
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahhi wabarakatuh Syukur alhamdulilah kami panjatkan

kehadirat Allah SWT atas nikmat dan karunia yang telah diberikan kepada kita selama ini, dan atas tersusunya
BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
HUSADA Talang padang Tanggamus , yang merupakan hasil rumusan Panitia Rekam Medis dengan harapan
dapat menjadi panduan bagi pelaksanaan kegiatan pelayanan Rekam Medis Klinik Pratama Rawat Inap Husada
Kami berharap dapat melaksanakan semua prosedur yang telah tersusun dengan dukungan dari segenap staf dan
unit–unit terkait dengan pelaksanaan kegiatan. Kami tidak menutup kemungkinan dikemudian hari akan ada
banyak penambahan dan penyempurnaan dari buku pedoman ini demi peningkatan mutu pelayanan di Klinik
Pratama Rawat Inap Husada. Demikian pengantar singkat BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM
MEDIS PASIEN di KLINIK PRATAMA RAWAT INAP HUSADA Talang padang Tanggamus ini, semoga
Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya bagi kita semua. Amin.

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti
pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Klinik pratama rawat
inap husada karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien
tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter
atau paramedic lainya.

2
 Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan
sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya
masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai
oleh semua petugas di Klinik pratama rawat inap husada
B. Tujuan
Menjungjung tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Klinik Pratama Rawat Inap Husada

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum
pasien dialakukan tindakan
2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency,
dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan
terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan
mengikuti.

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
Pelayanan Pendaftaran adalah suatu tempat atau ruangan untuk melakukan
aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang akan melakukan
pemeriksaan atau konsultasi, sedangkan pelayanan rekam medis adalah ruangan
untuk menyimpan rekam medis.
2. Berkas Rekam Medis
a. Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan
arti luas rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain

3
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di klinik. Tertib adminstrasi
merupakan salah satu factor yang menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan
di klinik
c. Kegunaan
1) Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2) Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3) Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
4) Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
5) Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
6) Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan

4
 pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7) Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Klinik

Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :

a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang diberikan
kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan
pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, klinik dan tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medik

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004
menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya
Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang
kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya
kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang
tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di bagian rekam medis RSUD Pariaman merupakan salah
satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di RSUD Pariaman
khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan
tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar
Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh
Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan RSUD Pariaman.
Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola
ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan
pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.

Adapun secara khusus pola ketenagaan di bagian rekam medis disusun berdasarkan
kebutuhan dan tujuan pelayanan rekam medis di RSUD Pariaman.Tujuan pelayanan di bagian
rekam medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai
dengan target yang ingin dicapai.Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di bagian
rekam medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan
yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan

6
Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

No Nama Jabatan Kualifikasi Formal Keterangan

1 Koordinator rekam DIII Rekam Medis Tanpa sertifikat ketrampilan

medis /setingkat khusus
2 Petugas Pendaftaran Minimal SLTA/ Pernah mengikuti Pelatihan
setingkat Pengelolaan Rekam Medis.
3 Petugas Penyimpanan Minimal SLTA/ Pernah mengikuti Pelatihan
setingkat Pengelolaan Rekam Medis.

A. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya
berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap
kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, 2 orang
Pendaftaran dan 2 orang petugas penyimpanan
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang
Mendaftar, mencari dan mengambil rekam medis, dan mengantarkan rekam medis ke
unit layanan.
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator
rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya
tenaganya dapat tercukupi.

7
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
1. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit pendaftaran dan rekam medis harus ada ruangan
Meja Pendaftaran
pendaftaran sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur
dengan unit lain.
Server
2. Minimal ada 2 ruangan yakni satu Meja
ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu
SIMPUS
ruangan sebagai tempat pelayanan.
3. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan Puskesmas,
jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka
rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian
Pintu Masuk Lemari Penyimpanan
juga sebaliknya.
4. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M, sedangkam
untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
5. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak
berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas & Sarana
a) Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi, rajin,
ringkas, dan rawat.
b) Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1) Mudah diakses
2) Cukup cahaya
3) Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4) Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5) Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6) Aman (tidak ada sumber air dan api)

8
 7) Sirkulasi udara cukup
8) Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

2. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
a. Pelayanan pendaftaran
1) Meja administrasi bersih dan rapi
2) Nomor urut antrian
3) Komputer pendukung
4) Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
5) Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti
komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
b. Penyimpanan rekam medis
1) Rak rekam medis kuat dan kokoh
2) Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3) Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4) Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm

9
 BAB IV
PELAYANAN REKAM MEDIS

A. ALUR PENDAFTARAN

Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru Lama

Mencatat
Petugas dalam
memasukkan
Petugas
Petugas mengisi Form
membuatkan nomor tracer dan
Pendaftaran Pasien identitas
mencari ke SIMPUS
RM
RM baru dan memasukkan
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
identitas ke SIMPUS
dan membuat RM baru

Petugas mencari RM dan mencatatnya di buku ekspedisi

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai

10
 B. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pendaftaran adalah identitas pasien harus
lengkap, minimal penamaan, nama KK dan alamat. Penamaan minimal dua suku kata
dengan demikian nama pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan
menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya nama
ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga marga
atau surname dibelakang nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan yang sudah menikah diakhiri
dengan nama ditambah Ny.
c. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien

C. SISTEM PENOMORAN
Sistem penomoran di Puskesmas Wiradesa memakai pemberian nomor cara unit ( Unit
numbering system) yaitu Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau pasien emergensi kepadanya
hanya diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

D. SISTEM PENGKODEAN PENYIMPANAN

Puskesmas Wiradesa memakai kode wilayah dalam penyimpanan rekam medis seperti
tertera pada SOP Penomoran Rekam Medis
Nomor desa dalam wilayah Puskesmas Wiradesa :
01 KADIPATEN
02 DELEGTUKANG
03 KARANGJATI
04 PETUKANGAN

11
05 WIRADESA
06 WARUKIDUL
07 BONDANSARI
08 WARULOR
09 KAMPIL
10 GUMAWANG
11 KEPATIHAN
12 MAYANGAN
13 PEKUNCEN
14 BENER
15 KEMPLONG
16 KAUMAN

Nomor desa luar wilayah Puskesmas Wiradesa

17 PESANGGRAHAN
18 SIJAMBE
19 BEBEL
20 WERDI
21 ROWOYOSO
22 SEMUT
23 TRATEBANG
24 WONOKERTO KULON
25 WONOKERTO WETAN
26 API-API
27 PECAKARAN
28 SILIREJO
29 PUCUNG
30 DADIREJO
31 SIDOREJO
32 CURUG
33 TANJUNG

12
34 SAMBOREJO
35 PACAR
36 KARANG JOMPO
37 TEGALDOWO
38 MULYOREJO
39 JERUKSARI
40 SUMUB KIDUL
41 TEGAL SURUH
42 SRAGI
43 TUNJUNGSARI
44 BLIMBINGWULUH
45 TENGENGWETAN
46 TENGENGKULON
47 REMBUN
48 PAIT
49 SIWALAN
50 YOSOREJO
51 BLACANAN
52 DEPOK
53 BOYOTELUK
54 WIRODITAN
55 BABALAN LOR
56 KARANGSARI
57 SEMBUNG JAMBU
58 BABALAN KIDUL
59 JAJAR WAYANG
60 KARANGANYAR/TIRTO
61 PURWOHARJO/COMAL
62 ULUJAMI
63 PANINGGARAN
64 BATANG

13
 65 PEKALONGAN/KOTA
66 SIMBANGWETAN
67 TIRTO
68 REJOSARI
69 BOJONG
70 KARANGSARI/KARANGANYAR
71 KAJEN
72 AMPELGADING
73 KESESI
74 PEMALANG
75 BANJARREJO/KARANGANYAR
76 TEGAL
77 BUARAN
78 KANDANGSERANG
79 WONOPRINGGO
80 TALUN
81 COMAL
82 BREBES
83 LAIN LAIN

E. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK

Rekam medis pasien disimpan oleh petugas di Family Folder dan disusun pada rak
penyimpanan dengan sistem penjajaran Straight Numerical Filing ( berturut dengan
penjajaran berdasar urutan nomornya ) dan sesuai dengan kode wilayah

F. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan
cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut

14
 Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9:
“Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikro film dengan cara tertentu
sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite
yang benar benar mengusasi tentang rekammedis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas
denagn beranggotakan sekurang kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis,
unit layanan
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu
c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
d. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan
dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
e. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

15
 no No. rekam medis Tahun Tahun in Keterangan
terahir aktif
kunjungan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan diretensi
Tahun terahir kuj : tahun terakhir kunjungan
Tahun In aktif : tahun in aktif
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

16
 BAB V
ISI REKAM MEDIS

A. ISI REKAM MEDIS

1. Rekam medis pasien di pelayanan pemeriksaan umum dan kesehatan gigi dan mulut
a. identitas pasien;
b. tanggal kunjungan dan pelayanan tujuan
c. anamnesa (subjektif)
d. pemeriksaan fisik;(objektif)
e. diagnosis/masalah;(Assesment)
f. terapi dan tindakan (Planning)
g. saran dari pemeriksa
h. nama dan tanda tangan pemeriksa
i. asuhan keperawatan dilakukan untuk pasien tertentu
j. khusus untuk pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut ditambah odontogram
2. Rekam medik Pelayanan KIA/KB dan IVA
a. Identitas
b. Anamnesa –fungsi reproduksi,kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapi dan tindakan
f. nama dan tanda tangan pemeriksa
g. Asuhan kebidanan untuk pasien tertentu
3. Rekam medik Pelayanan MTBS
a. Identitas
b. Data persalinan
c. Data imunisasi
d. tanggal kunjugan
e. Anamnesa
f. Pemeriksaan
g. Diagnosa

17
 h. Terapi dan tindakan
i. nama dan tanda tangan pemeriksa
j. Asuhan kebidanan
4. Rekam Medis Ruang Persalinan
a. Rekam medis untuk pasien ruang bersalin sekurang-kurangnya memuat:
b. identitas pasien;
c. Anamnesa
d. Vital sign
e. pemeriksaan;
f. Asuhan kebidanan
g. Inform Consent
h. Partograf
i. diagnosisa(datang dan pulang)
j. Terapi
k. Keadaan pulang
l. Catatan dokter dan catatan perawat

B. STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSA

Kode klasifikasi diagnosa menggunakan standard icd x dengan maksimal 5 digit.

C. PEMBAKUAN SINGKATAN

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Hasil Pemeriksaan S Subjectif
O Objectif
A Assesment
P Planning
KU Keadaan Umum
C/P COR Pulmo
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan

18
 T Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Dbn dalam batas normal
IGD Instalasi Gawat darurat
Dx Diagnosa
2. Diagnosis

PEMERIKSAAN DM Diabetes Mellitus

UMUM
NIDDM Non Insunsulin Dependen Diabetes
mellitus
DB Demam Berdarah
CHF Chronic Heart Failure
ISK Infeksi saluran kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
ISPA Infeksi Saluran pernapasan atas
RA Remathoid atritis
TB Tuberculosis
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia

GE Gastroentritis
KLL Kecelakaan lalu lintas
CKR Cedera kepala ringan

19
 CKB Cedera kepala berat

KIA/KB/Ruang PEB Pre Eklampsia Berat

Bersalin
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
APH Antepartum Haemorogic
Letsu Letak sungsang
VT Vaginal Toucher
Ab Abortus
PNC Postnatal Care
ANC Antenatal Care
TFU Tinggi Fundus Uteri
DJJ Denyut jantung janin
TT Tetanus Toxoid
H hodge
SC Sectio caesaria
BBL Berat badan lahir
IUD Intra uterine device
IVA Inspeksi visual acetat
HPL Hari Perkiraan Lahir
Mg Minggu
PAP Pintu AtasPanggul
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
LILA Lingkar Lengan Atas
KEK Kurang Energi Kronis
AK Air Ketuban
AT Anak Terakhir
GPA Gravida Para Abortus
MOW Medik Operasi Wanita

20
 MOP Medik Operasi Pria
Dtt Desinfeksitingkat tinggi

Kesehatan Gigi dan Pulpis Pulpitis

Mulut
GP Gangren pulpa
Perst Persistensi
Abs Abses
Periodis Periodontitis
Rdx Radix

Unit Laboratorium Hb Haemoglobin

BTA Bakteri Tahan Asam
Erit Eritrosit
Leko Lekosit
Golda Golongan Darah
Trombo Trombosit
GDS Gula darah sewaktu
Chol Cholesterol Total
HCG test Human Chorionic Gonadotropin
AU Asam Urat
Prot Protein Urin
PP test Test Kehamilan
BTA Bakteri Tahan Asam

Unit Farmasi Pamol paracetamol

GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep mata
SK Salep kulit
CTM Chlorpheniramine maleat

21
 Dexa Dexamethason
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
GG Glyceryl Guaiacolate
THP Trihexilpenidil
HLP Haloperidol
CPZ Chlorpromazine HCl
Asmef Asam Mefenamat
Kalk Kalsium Laktat
Amox Amoxicillin
Kotrim Kotromoksazole
Grivin Griseofulvin
Cipro Ciprofloxacin
PC Post coenum (sesudah makan)
AC Antec Cunam(sebelum makan)
Bc Vitamin B complex
Vit C Vitamin C
SF Tablet Tambah Darah

D. PENDELEGASIAN MEMBUAT REKAM MEDIS

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.

22
 BAB V
AKSES REKAM MEDIS

A. Akses rekam medis Tenaga kesehatan adalah tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien.
B. Akses rekam medis elektronik (SIMPUS) menggunakan password yang hanya diketahui
oleh petugas rekam medis.
C. Peminjaman berkas rekam medis untuk pelayanan pengobatan pasien, penelitian,
asuransi, proses hukum dilakukan oleh petugas yang berwenang dengan surat yang
ditujukan kepada kepala Puskesmas.
D. Peminjaman berkas rekam medis dalam satu kali peminjaman maksimal 20 berkas rekam
medis dan mengisi buku peminjaman rekam medis.
E. Petugas memastikan isi rekam medis tidak boleh di foto atau di fotocopy.
F. Peminjaman berkas rekam medis harus dikembalikan maksimal 1x24 jam.
G. Peminjaman berkas rekam medis harus ditulis di buku peminjaman rekam medis.
H. Petugas memastikan akses rekam medis untuk keperluan pendidikan tidak boleh
menyebutkan identitas pasien.
I. Petugas memastikan akses rekam medis untuk keperluan asuransi harus mendapatkan
persetujuan dari pasien,atau ahli waris pasien.

23
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Identitas pasien
1. Identitas pasien ditulis secara lengkap sesuai identifikasi pasien.
2. Petugas harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu
dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

B. Kerahasiaan rekam medis

1. Rekam medis diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu
dipegang koordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa
dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
2. Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien
baik dari satu unit ke unit yang lain
3. Petugas menjaga agar rekam medis tidak diketahui oleh pihak-pihak yang tidak
berkepentingan.
4. Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal
di pelayanan dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan
rekam medis maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggung jawab rekam medis.

24
 5. BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh pasien dan keluarga
pasien maka tuntutan pengelolaan program Keselamatan Kerja di rawat inap semakin tinggi,
karena Sumber Daya Manusia (SDM) puskesmas, pengunjung/pengantar pasien, pasien sekitar
puskesmas ingin mendapatkan perlindungan dari gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja, baik
sebagai dampak proses kegiatan pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan
prasarana yang ada di puskesmas yang tidak memenuhi standar.

Puskesmas sebagai institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik

tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya.

Dalam Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, khususnya pasal

165 :”Pengelola tempat kerja wajib melakukan segala bentuk upaya kesehatan melalui upaya
pencegahan, peningkatan, pengobatan dan pemulihan bagi tenaga kerja”. Berdasarkan pasal di
atas maka pengelola tempat kerja di puskesmas mempunyai kewajiban untuk menyehatkan para
tenaga kerjanya. Salah satunya adalah melalui upaya kesehatan kerja disamping keselamatan
kerja. Puskesmas harus menjamin kesehatan dan keselamatan baik terhadap pasien, penyedia
layanan atau pekerja maupun masyarakat sekitar dari berbagai potensi bahaya di puskesmas.

Program keselamatan kerja di pelayanan rekam medis merupakan salah satu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan puskesmas, khususnya dalam hal kesehatan dan keselamatan bagi
SDM puskesmas, pasien, keluarga pasien, masyarakat sekitar.

A. Tujuan umum

Terciptanya lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk SDM puskesmas, aman dan
sehat bagi pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar sehingga
proses pelayanan puskesmas berjalan baik dan lancar.

25
B. Tujuan khusus

1. Terlindunginya pekerja dan mencegah terjadinya PAK (Penyakit Akibat Kerja) dan KAK
(Kecelakaan Akibat Kerja).
2. Peningkatan mutu, citra dan rawat inap puskesmas.

C. Alat Keselamatan Kerja

1. Pemadam kebakaran (APAR)

2. APD (alat Pelindung Diri)
3. Peralatan pembersih
4. Pembersih tangan

D. Aturan umum dalam tata tertib keselamatan kerja adalah sebagai berikut:

1. Mengenali semua jenis peralatan keselamatan kerja dan letaknya untuk memudahkan
pertolongan saat terjadi kecelakaan kerja,
2. Pakailah APD saat bekerja,
3. Orientasi pada petugas baru,
4. Harus mengetahui cara pemakaian alat darurat seperti pemadam kebakaran,
5. Harus mengetahui cara mencuci tangan dengan benar,
6. Buanglah sampah pada tempatnya,
7. Lakukan latihan keselamatan kerja secara periodik,
8. Dilarang merokok.

26
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu (quality control) dalam manajemen mutu merupakan suatu sistem
kegiatan teknis yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur dan menilai mutu produk
atau jasa yang diberikan kepada pelanggan. Pengendalian mutu pada pelayanan klinis
diperlukan agar produk layanan klinis terjaga kualitasnya sehingga memuaskan masyarakat
sebagai pelanggan.
Pada unit Pelayanan rekam medis Puskesmas Wiradesa selalu dilakukan survey kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan penerima layanan di Puskesmas wiradesa. Hasil
dari survey pelanggan di analisa sehingga dapat merumuskan follow up dari permasalahan yang
ada. .
Jika ada KTD, KPC dan KNC segera melaporkan pada Ketua Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk segera di follow up bersama-sama dengan Anggota Tim Mutu dan
keselamatan pasien Puskesmas wiradesa.

27
 BAB IX
PENUTUP

Penanggung jawab penyelenggaraan pelayanan klinis di Puskesmas wiradesa adalah

Kepala Puskesmas wiradesa. Sedangkan penanggungjawab utama penyelenggaraan seluruh
upaya pembangunan kesehatan di wilayah kabupaten Pekalongan adalah dinas kesehatan
kabupaten pekalongan. Puskesmas bertanggungjawab hanya untuk sebagian upaya
pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh dinas kesehatan kabupaten pekalongan sesuai
dengan kemampuannya. Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional. Yakni meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di
wilayah kerja Puskesmas, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

Kepala Puskesmas Wiradesa

Kabupaten Pekalongan

dr.F.Ferry Susanto
Penata Tk.I
NIP.19780214 200701 1 006

28