Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

No Kunjungan: 0102B0220923P000131

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/04/1952

Nomor Kartu Peserta : 0002834367917 Umur : 71 tahun 5 bulan 3 hari

NIK : 1802196302980003 Tanggal Pelayanan : 27/09/2023

Nama : MARIA ANA SUHARSIH Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PADANG REJO

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Skrining DM

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MARIA ANA SUHARSIH

No telp yang dapat dihubungi:

27/09/2023 12:44:01