Formulir Klaim Pelayanan Primer

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

Identitas Pasien No Kunjungan: 0102B0220923P000134

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/11/1978

Nomor Kartu Peserta : 0001896543584 Umur : 44 tahun 10 bulan 7 hari
NIK : 1802196011780002 Tanggal Pelayanan : 27/09/2023
Nama : NOVITA ERNAWATI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PADANG REJO
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: cek skrining dm

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur +
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.81 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z13 - Special screening examination for other diseases and disorders Medikamentosa:
hasil
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : dr. TIARA AYU MAHARANI

Biaya yang diajukan : Rp10.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. TIARA AYU MAHARANI

27/09/2023 12:53:39