Formulir Klaim Pelayanan Primer

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

Identitas Pasien No Kunjungan: 0102B0220723P000202

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/02/2015

Nomor Kartu Peserta : 0001853626972 Umur : 8 tahun 5 bulan 4 hari
NIK : 3173082502151001 Tanggal Pelayanan : 29/07/2023
Nama : RISKY HANDOKO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KOMP DPR RI I NO.E7
Nomor HP : 081290188287

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: demam, mual muntah

Anamnesa: pasien
mengatakan demam, mual
muntah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 39.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg Anisokor, Reflex + Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 157.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 120 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 20.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 50.00 cm IMT : 13.89 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Mukosa Tidak Hiperemis,
Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A01.0 - Typhoid fever Medikamentosa:
inj rani, inj ondan, inj ceftri, infus pct, pct, ctm, ambroxol, salbu, cipro
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
R50.9 - Fever, unspecified edukasi
BMHP:
ic chat, plester, masker, spuit, set infus, abhocat, alkohol swab,
hanscon

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 29/07/2023 11:44 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 01/08/2023 11:44 )

Tenaga Kesehatan : dr. SISWANTO

Biaya yang diajukan : Rp810.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SISWANTO

01/08/2023 12:00:49