Formulir Klaim Pelayanan Primer

10062401 - TIRTAYASA
Identitas Pasien No Kunjungan: 100624010123P000229

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/09/1997

Nomor Kartu Peserta : 0000814281298 Umur : 25 tahun 3 bulan 20 hari
NIK : 3604175509970002 Tanggal Pelayanan : 05/01/2023
Nama : LILIS LISNAWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. PEKANDANGAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mulas ingin melahirkan

Anamnesa: g3p2a0 38
minggu inpartu kala 1 f
laten, jth preskp h1

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 56.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 28.00 cm IMT : 25.57 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amok,asmef,fe,vit.a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- oksi injk, lido injk
BMHP:
spuit 3cc, catget

Tindakan (Prosedure) : Tindakan persalinan di Puskesmas oleh Bidan

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 05/01/2023 )-Tgl Pulang( 05/01/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : ROSE SOPARINA, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ROSE SOPARINA, A.Md.Keb

05/01/2023 20:07:21