Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0005874 - YUNITA PUSPASARI

Identitas Pasien No Kunjungan: B00058740123P000009

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/05/1992

Nomor Kartu Peserta : 0001810941658 Umur : 30 tahun 8 bulan 3 hari
NIK : 1806025305920001 Tanggal Pelayanan : 16/01/2023
Nama : RANI MEIGISTA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN JEPANG KRAWANGSARI
Nomor HP : 085768636532

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: inpartu

Anamnesa: ibu
mengatakan nyeri perut
keluar lendir campur darah
dari jalan lahir

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur +
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.81 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
amoxicilin, parasetamol,fe, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- susu ibu menyusui, sari kurma
BMHP:
underpad, umbilical klema, kassa steril, kendi, spuit, pembalut
materniti, handskun, betadine
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 16/01/2023 )-Tgl Pulang( 16/01/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : YUNITA PUSPASARI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YUNITA PUSPASARI

16/01/2023 09:01:56