Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0008778 - DALINA S.ST

Identitas Pasien No Kunjungan: B00087780323P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/10/1994

Nomor Kartu Peserta : 0002071131377 Umur : 28 tahun 4 bulan 19 hari
NIK : 1806025310940002 Tanggal Pelayanan : 01/03/2023
Nama : AINASURI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANDING AGUNG, LAMPUNG,
TANGGAMUS, TALANG PADANG,
Nomor HP : -
BANDING AGUNG

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: inpartu

Anamnesa: ibu
mengatakan nyeri perut
keluar lendir campur darah
dari jalan lahir

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.81 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
amoxicilin, parasetamol, fe, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- susu ibu menyusui, sari kurma
BMHP:
underpad, umbilical klaem, kassa steril, kendi, spuit, handskun,
pembalut materniti, betadine
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 01/03/2023 )-Tgl Pulang( 02/03/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : DALINA S.ST, NOVITA SARI, DEFRI AFRILLA, ELISTIA SANI

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

DALINA S.ST

02/03/2023 07:12:17
Nama Petugas Entri: _______________

02/03/2023 07:12:17