Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0099B006 - KLINIK HUSADA

No Kunjungan: 0099B0060923P000164

Nomor Rekam Medis : 3977.02.20 Tanggal Lahir : 05/05/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002594391478 Umur : 65 tahun 4 bulan 9 hari

NIK : 1806020505580004 Tanggal Pelayanan : 14/09/2023

Nama : SURADI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : WAY HANDAK RT 03

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SURADI

No telp yang dapat dihubungi:

16/09/2023 11:58:48