Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0005874 - YUNITA PUSPASARI

No Kunjungan: B00058740323P000004

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/04/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002497292741 Umur : 23 tahun 10 bulan 5 hari

NIK : 1806026904990003 Tanggal Pelayanan : 04/03/2023

Nama : HANIFAH SALSABILA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SINAR BANTEN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HANIFAH SALSABILA

No telp yang dapat dihubungi:

04/03/2023 11:18:44