Formulir Klaim Pelayanan Primer

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

Identitas Pasien No Kunjungan: 0102B0220123P000060

Nomor Rekam Medis : 008348 Tanggal Lahir : 10/08/1940

Nomor Kartu Peserta : 0002634037323 Umur : 82 tahun 5 bulan 18 hari
NIK : 1802200204500005 Tanggal Pelayanan : 28/01/2023
Nama : SUTOYO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN 5 RT.05
Nomor HP : 085269284773

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: demam nyeri ulu hati, mual, kurang nafsu makansejak tiga hari yang lalu

Anamnesa: Pasien
mengatakan sejak tiga hari
yg lalu, demam, nyeri ulu
hati, mual, kurang nafsu
makan, sdh berobat ke
bidan tidak ada perubahan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 113 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur +
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 85.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 50.00 cm IMT : 21.48 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.7 - Gastritis, unspecified Medikamentosa:
Paracetamol tab, Antasida doen, Lanzoprazole
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Edukasi
BMHP:
Infus set, IV catheher, plester,alkohol swab, masker, handscun

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 28/01/2023 10:06 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 31/01/2023 10:06 )

Tenaga Kesehatan : dr. SISWANTO

Biaya yang diajukan : Rp810.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

dr. SISWANTO

08/03/2023 05:08:35
Nama Petugas Entri: _______________

08/03/2023 05:08:35