Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0005874 - YUNITA PUSPASARI

No Kunjungan: B00058740123P000003

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/07/1982

Nomor Kartu Peserta : 0002834692446 Umur : 40 tahun 6 bulan 1 hari

NIK : 1806024207820005 Tanggal Pelayanan : 03/01/2023

Nama : HERLINA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BEDENG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HERLINA

No telp yang dapat dihubungi:

03/01/2023 07:05:44