Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

24060302 - BANIONA

No Kunjungan: 240603020223P000373

Nomor Rekam Medis : 04/4735/20 Tanggal Lahir : 01/12/1982

Nomor Kartu Peserta : 0000860857582 Umur : 40 tahun 2 bulan 26 hari

NIK : 5306094203820001 Tanggal Pelayanan : 27/02/2023

Nama : SESILIA LEMA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RT 09 RW 05

Nomor HP : 081236178924

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SESILIA LEMA

No telp yang dapat dihubungi:

01/03/2023 04:51:47