Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

20100901 - AMPANA TIMUR

No Kunjungan: 201009010723P004122

Nomor Rekam Medis : 1077 sumoli Tanggal Lahir : 19/05/2000

Nomor Kartu Peserta : 0002389744293 Umur : 23 tahun 2 bulan 2 hari

NIK : 7209055905000003 Tanggal Pelayanan : 21/07/2023

Nama : FAHMI M. DG. SITABA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. KEPITING;RT :

Nomor HP : 082293125882

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FAHMI M. DG. SITABA

No telp yang dapat dihubungi:

26/08/2023 16:01:21