Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309030623P001384

Nomor Rekam Medis : 07.000.1532 Tanggal Lahir : 31/12/1990

Nomor Kartu Peserta : 0001578775408 Umur : 32 tahun 5 bulan 26 hari

NIK : 5203167112900028 Tanggal Pelayanan : 26/06/2023

Nama : NURAENI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : GUNUNG RAWI

Nomor HP : 087703253386

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURAENI

No telp yang dapat dihubungi:

03/07/2023 08:32:14